Polypill zwiększa adherencję 3-krotnie – badanie real-world

Czy uproszczenie schematu leczenia poprawia adherencję w praktyce klinicznej?

Analiza real-world evidence z włoskiej Lombardii potwierdza, że polypill peryndopryl/amlodipina/atorwastatyna znacząco przewyższa oddzielne tabletki pod względem adherencji do terapii hipotensyjnej i hipolipemizującej. W badaniu kohortowym obejmującym 2220 pacjentów wykazano, że osoby stosujące polypill miały ponad trzykrotnie większą szansę na utrzymanie wysokiej adherencji (PDC >75%) przez cały rok obserwacji. To pierwsze tak kompleksowe badanie oceniające skuteczność polypillu bez aspiryny w warunkach codziennej praktyki.

Problem niskiej adherencji do leków kardioprotektywnych pozostaje główną barierą w skutecznej prewencji sercowo-naczyniowej. Chociaż badania kliniczne wskazywały na potencjalne korzyści z uproszczenia schematów terapeutycznych, brakowało danych z rzeczywistej praktyki klinicznej. Włoscy badacze postanowili wypełnić tę lukę, analizując dane z regionalnych baz NHS obejmujących niemal 10 milionów mieszkańców.

Jak przeprowadzono badanie adherencji w populacji lombardzkiej?

Badacze wykorzystali zautomatyzowane bazy danych Healthcare Utilization Databases of Lombardy, obejmujące kompletne informacje o wydawaniu leków, hospitalizacjach i usługach ambulatoryjnych. Z populacji dorosłych mieszkańców regionu wyselekcjonowano wszystkie osoby, które w latach 2019-2021 otrzymały kombinację peryndopryl/amlodipina/atorwastatyna – albo jako polypill, albo w postaci oddzielnych tabletek (dwie lub trzy pigułki).

Ostatecznie do analizy zakwalifikowano 1110 pacjentów stosujących polypill, których dopasowano metodą propensity score matching (hdPS) do 1110 osób przyjmujących te same leki oddzielnie. Grupy były zrównoważone pod względem wieku (średnio 66-67 lat), płci (około 63% mężczyzn), wcześniejszego leczenia hipotensyjnego (około 89%) i statynami (około 58%), oraz profilu klinicznego. Okres obserwacji wynosił 365 dni od daty indeksu.

Adherencję oceniano za pomocą wskaźnika PDC (proportion of days covered) – stosunku liczby dni, w których pacjent miał dostępne wszystkie trzy leki, do całkowitego czasu obserwacji. Wysoką adherencję zdefiniowano jako PDC >75%, niską jako PDC <25%. Dodatkowo analizowano trajektorie adherencji w czasie oraz częstość przerywania leczenia (przerwa >90 dni między receptami).

Jakie różnice w adherencji zaobserwowano między grupami?

Różnice w adherencji między strategiami leczenia okazały się dramatyczne. Wysoką adherencję (PDC >75%) osiągnęło 60% pacjentów na polypillu vs zaledwie 18% osób przyjmujących oddzielne tabletki. Polypill zwiększał szansę na utrzymanie wysokiej adherencji ponad trzykrotnie (RR=3,29; 95% CI: 2,88-3,76; p<0,001), niezależnie od charakterystyki pacjentów. Co istotne, korzyść była największa w grupach najbardziej obciążonych – u osób ze złym profilem klinicznym (p=0,010) oraz wysokim obciążeniem lekami współistniejącymi (p<0,001).

Analiza trajektorii adherencji ujawniła cztery wzorce zachowań: (1) stale wysoka adherencja, (2) stale umiarkowana, (3) stopniowy spadek, (4) gwałtowny spadek. W grupie polypillu 41% pacjentów utrzymywało stale wysoką adherencję vs tylko 9% w grupie oddzielnych tabletek. Odwrotnie, gwałtowny spadek adherencji dotyczył zaledwie 3% osób na polypillu, ale aż 31% przyjmujących leki osobno (p<0,001). Kobiety, pacjenci starsi, z niewydolnością serca w wywiadzie, wyższym obciążeniem lekami i gorszym stanem klinicznym mieli większe ryzyko stopniowego lub gwałtownego spadku adherencji.

Niską adherencję (PDC <25%) obserwowano u 5% pacjentów na polypillu i 37% na oddzielnych tabletkach. Polypill redukował ryzyko niskiej adherencji o 87% (RR=0,13; 95% CI: 0,10-0,18; p<0,001) – efekt obecny we wszystkich podgrupach wiekowych, płci, stanu klinicznego i politerapii.

Jak polypill wpływał na kontynuację terapii długoterminowej?

Przerwanie leczenia (przerwa >90 dni) zaobserwowano u 28% pacjentów na polypillu vs 66% przyjmujących oddzielne tabletki. Oznacza to, że polypill zmniejszał ryzyko przerwania terapii o 57% (RR=0,43; 95% CI: 0,39-0,48; p<0,001). Efekt ochronny utrzymywał się niezależnie od wieku, płci, profilu klinicznego czy liczby współistniejących leków.

Analiza wrażliwości potwierdziła solidność wyników. Aby zniwelować obserwowaną różnicę w adherencji, pacjenci przyjmujący oddzielne tabletki musieliby stosować dawki trzykrotnie niższe od zakładanych – scenariusz wysoce nieprawdopodobny. Poprawa adherencji była podobna zarówno dla leków hipotensyjnych, jak i atorwastatyny, co sugeruje, że kluczowym mechanizmem jest uproszczenie schematu terapeutycznego.

Czy polypill generuje oszczędności w systemie ochrony zdrowia?

Średnie roczne koszty opieki kardiologicznej były istotnie niższe w grupie polypillu: 676€ vs 1068€ w grupie oddzielnych tabletek (p=0,003). Oszczędności dotyczyły wszystkich kategorii wydatków: leków CV (241€ vs 295€), hospitalizacji i wizyt w izbie przyjęć z powodu zdarzeń CV (379€ vs 714€), oraz usług ambulatoryjnych (56€ vs 60€).

Największą redukcję kosztów zaobserwowano w wydatkach na hospitalizacje – 373€ vs 700€, co stanowi 47% oszczędności. Wynik ten sugeruje, że lepsza adherencja do terapii polypillem może przekładać się na mniejszą liczbę ostrych zdarzeń sercowo-naczyniowych wymagających leczenia szpitalnego. Z perspektywy systemu ochrony zdrowia polypill może być strategią przynoszącą oszczędności, z korzyściami zarówno dla pacjentów, jak i płatników.

Co te wyniki oznaczają dla codziennej praktyki kardiologicznej?

Badanie dostarcza mocnych dowodów real-world wspierających szersze stosowanie polypillu w prewencji sercowo-naczyniowej. W analizowanej populacji tylko 8% pacjentów wymagających kombinacji peryndopryl/amlodipina/atorwastatyna otrzymywało polypill – ogromna niewykorzystana rezerwa terapeutyczna. Wyniki sugerują, że aktywniejsza promocja tej formy leczenia mogłaby istotnie poprawić adherencję i zmniejszyć obciążenie systemów opieki zdrowotnej.

Szczególnie ważne jest, że korzyści z polypillu były największe u pacjentów najbardziej obciążonych – ze złym profilem klinicznym i wysoką politerapią. To właśnie te osoby mają największe trudności z utrzymaniem adherencji i największe ryzyko zdarzeń CV. „Nasze wyniki pokazują, że polypill może być szczególnie wartościowy dla pacjentów z wielochorobowością i wysokim obciążeniem lekami” – podkreślają autorzy.

Ograniczenia badania obejmują brak danych o osiągniętych wartościach ciśnienia tętniczego i LDL-C, możliwe niedoszacowanie adherencji w grupie oddzielnych tabletek (jeśli stosowano niższe dawki), oraz niewystarczającą moc statystyczną do oceny wpływu na twarde punkty końcowe CV. Niemniej, zważywszy na dobrze udokumentowany związek między adherencją do leków CV a redukcją ryzyka zdarzeń i zgonów, można oczekiwać, że poprawa adherencji przełoży się na lepsze wyniki kliniczne.

Czy czas zmienić podejście do leczenia kombinowanego w prewencji CV?

Włoskie badanie real-world dostarcza przekonujących dowodów na to, że polypill peryndopryl/amlodipina/atorwastatyna istotnie przewyższa oddzielne tabletki pod względem adherencji i kontynuacji leczenia. Ponad trzykrotny wzrost szansy na wysoką adherencję, 87% redukcja ryzyka niskiej adherencji i 57% spadek przerywania terapii to wyniki o dużym znaczeniu klinicznym. Dodatkowo, polypill wiąże się z niższymi kosztami opieki CV, głównie dzięki redukcji hospitalizacji.

Wyniki te mocno wspierają aktualne wytyczne zalecające uproszczenie schematów terapeutycznych i przemawiają za znacznie szerszym wykorzystaniem polypillu w praktyce. Szczególnie u pacjentów obciążonych wielochorobowością i politerapią – tam, gdzie adherencja jest najtrudniejsza do osiągnięcia – polypill może być kluczem do poprawy wyników leczenia. Niski odsetek stosowania tej formy terapii (8%) wskazuje na potrzebę edukacji lekarzy i pacjentów oraz ewentualnych działań systemowych promujących tę strategię.

Choć badanie ma ograniczenia typowe dla analiz obserwacyjnych (brak randomizacji, ograniczone dane kliniczne), jego siła tkwi w dużej, nieselekcjonowanej populacji oraz długim, rocznym okresie obserwacji w warunkach rzeczywistej praktyki. Potrzebne są dalsze badania oceniające wpływ polypillu na twarde punkty końcowe CV w populacjach real-world, ale już teraz dostępne dowody przemawiają za jego preferowaniem w codziennej praktyce kardiologicznej i internistycznej.